Поставьте точку в оценке риска
рака щитовидной железы

В среднем, около 4-5% узлов щитовидной железы являются злокачественными. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще всего представлены раком щитовидной железы (иначе рак часто называют карциномой). Наиболее частый вид рака щитовидной железы - папиллярный (более 80%), второй по частоте - фолликулярный рак (более 10%). Значительно реже встречается медуллярный (С-клеточный) рак щитовидной железы. Самым редким является анапластический рак щитовидной железы.

Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, исключать диагноз рака щитовидной железы необходимо при выявлении узла щитовидной железы размером более 1 см. В ряде случаев, при наличии благоприятных ультразвуковых признаков, возможно проведение биопсии при размере узла от 1,5 см. В узла, содержащих в себе только жидкость (их называют кистами) диагноз рака может не исключаться при любом размере, поскольку риск злокачественной трансформации узлов такого строения очень мал. И наоборот, есть узлы размером менее 1 см, в которых также необходимо исключить диагноз рака - например, если у пациента повышен уровень кальцитонина крови.

Основная задача при диагностике рака щитовидной железы – устранить риск гибели пациента от этой опухоли. Именно на это направлены все диагностические усилия медиков. Вместе с тем, второй задачей при диагностике является снижение числа операций, проводимых по поводу доброкачественных узлов щитовидной железы. Узлы щитовидной железы выявляются сейчас у 1/3-1/4 всех жителей нашей планеты, и если для излечения от рака придется прооперировать так много пациентов, это вряд ли будет разумной тактикой. При доброкачественных узлах операции проводятся только в тех случаях, когда узлы вызывают у пациента дискомфорт, либо вырабатывают излишнее количество гормонов.

Следует помнить, что среди всех узлов щитовидной железы только 4-5% являются злокачественными (у детей – до 30% узлов). Таким образом, вся диагностика при узлах щитовидной железы направлена на решение вопроса – является выявленный узел злокачественным или нет. Все злокачественные узлы подвергаются удалению, а доброкачественные узлы, напротив, удаляются только в редких случаях. Учитывая, что методов диагностики, обеспечивающих 100%-ную точность результата, не существует, возникает нередкая ситуация, когда риск рака щитовидной железы оценивается на уровне в 20-50%. В подобных случаях обычно рекомендуется операция, поскольку удаление участка щитовидной железы не приводит к инвалидизации пациента (даже после удаления всей щитовидной железы жизнь пациента остается совершенно полноценной), а пропуск рака, наоборот, может привести к тяжелым последствиям.

Следует помнить – общая тактика диагностики и лечения направлена на то, чтобы пациент не погиб от рака щитовидной железы. Именно это является главной целью. Во всех сомнительных случаях лучше провести операцию и удалить узел, чем рисковать пропуском рака. При этом от качества проведения диагностики зависит и то, сколько пациентов будут прооперированы по поводу доброкачественных узлов, и то, сколько злокачественных узлов будут пропущены при обследовании. Оба типа ошибок опасны. Качественная диагностика позволяет значительно снизить риск лечебных ошибок.

Среди злокачественных опухолей щитовидной железы наименее агрессивным является папиллярный рак (папиллярная карцинома) - данная опухоль может длительно существовать, не приводя к развитию отдаленных метастазов, однако для нее характерно частое метастазирование в лимфоузлы шеи. Именно поэтому при выявлении папиллярной карциномы операция часто проводится с одновременным профилактическим удалением лимфоузлов шеи.
Фолликулярная карцинома щитовидной железы, наоборот, не склонна метастазировать в лимфоузлы шеи, однако чаще, чем папиллярная карцинома, метастазирует в отдаленные органы. Наиболее часто метастазами поражаются легкие, кости.
Медуллярная карцинома щитовидной железы является редкой, но весьма опасной опухолью. Опухоль имеет медленный темп роста, однако склонна к раннему метастазированию в лимфоузлы шеи и средостения. На более поздних стадиях опухоль поражает отдаленные органы - легкие, кости, печень. Эффективное лечение медуллярной карциномы возможно только на ранних стадиях.
Анапластический рак щитовидной железы - самая злокачественная опухоль человеческого тела. Клеточная масса опухоли удваивается каждые 4-5 дней. К моменту выявления у 60% пациентов опухоль проявляется отдаленными метастазами. Склонна врастать в органы шеи. Эффективное лечение возможно только на ранних стадиях заболевания. В настоящее время наиболее современной тактикой лечения анапластического рака является таргетная химиотерапия, основанная на результатах исследования точечных мутаций ДНК (выявление мутации BRAF V600E). Характерно, что в большинстве случаев анапластический рак возникает в длительно не выявленных очагах папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы.

Основной проблемой в России является низкое качество цитологической диагностики опухолей щитовидной железы. Учитывая, что основным методом диагностики рака в большинстве стран мира до сих является тонкоигольная биопсия, большое число ошибок цитологов приводит к снижению точности диагностики рака в целом. Так, по данным ведущей российской клиники по хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы – Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии – при консультации цитологических препаратов, изготовленных в других учреждениях, специалисты центра изменяют или дополняют диагноз в 60% случаев. Это означает, что более половины диагнозов в нашей стране устанавливаются неверно, либо требуют дополнения.

Ошибки цитологов приводят к двум видам проблем.

Первый вариант – если у пациента с доброкачественным узлом щитовидной железы был установлен злокачественный диагноз. Подобная ошибка приводит к тому, что пациенту проводится ненужная операция, удаляется либо половина щитовидной железы, либо весь орган. Часто это заканчивается возникновением потребности в приеме гормона – тироксина, если оставшейся ткани щитовидной железы оказывается недостаточно для снабжения организма пациента необходимым количеством собственного гормона. Также следует помнить, что операция – это всегда определенный риск осложнений, среди наиболее важных из которых следует отметить нарушение голоса из-за повреждения гортанных нервов и снижение уровня кальция из-за повреждения или нарушения кровоснабжения околощитовидных (паращитовидных) желез. Подобные осложнения могут значительно ухудшить качество жизни пациента и привести к потере трудоспособности.

Второй вариант – если пациенту со злокачественной опухолью щитовидной железы в результате диагностики устанавливается доброкачественный диагноз. В этом случае операция, необходимая пациенту, не проводится. Задержка с лечением опухоли может приводить к метастазированию опухоли в лимфоузлы шеи, врастанию опухоли в соседние органы (трахею, сосуды, гортань), распространением опухоли в отдаленные органы (легкие, кости, печень, головной мозг). Многие опухоли щитовидной железы полностью излечимы, но для их излечения критически важен своевременно поставленный диагноз. При ошибке цитолога время может быть упущено. Важным следствием невыявления злокачественной опухоли щитовидной железы может быть и ее трансформация в анапластическую карциному – крайне опасную опухоль, излечение от которой возможно только в очень небольшом числе случаев.

Тиропоинт – алгоритм оценки риска рака в узле щитовидной железы. Алгоритм представляет собой комплексный анализ результатов, полученных при исследовании различных параметров узла, с определением общего риска рака на основании риск-ориентированного подхода. Это означает, что одни параметры с высокой вероятностью свидетельствуют о риске рака (например, выявление мутации BRAF V600E практически однозначно свидетельствует о наличии папиллярного рака), а другие параметры лишь повышают риск рака, но при этом должны анализироваться совместно с другими характеристиками узла (например, наличие макрокальцинатов в узле может встречаться при медуллярной карциноме щитовидной железы, но иногда подобные кальцинаты выявляются и в длительно существующих доброкачественных узлах). Для каждого параметра установлен свой профиль риска рака, и совместный анализ всех параметров позволяет сформулировать оценку риска рака в узле в процентах.

Профили риска сформулированы на основании научных данных, опубликованных в России и за рубежом, а также на основании совместной работы с клиникой Северо-Западного медицинского центра (Санкт-Петербург). Работающие в центре специалисты проводят в год более 6000 операций эндокринного профиля, более 30000 биопсий узлов щитовидной железы, несколько десятков тысяч консультаций. Анализ результатов диагностических исследований проводится консилиумом специалистов - хирургов-эндокринологов, эндокринологов, имеющих значительный опыт в области диагностики и лечения рака щитовидной железы. В результате консилиума пациент получает информацию о том, насколько высоко оценивается риск рака в исследуемом узле.

Тиропоинт является единственным алгоритмом, одновременно анализирующим все наиболее важные параметры узла:

- результаты ультразвукового исследования (анализ проводится независимо друг от друга несколькими врачами-экспертами, имеющими опыт ультразвуковой оценки более 30000 узлов щитовидной железы);

- результаты тонкоигольной биопсии с применением стандартизованного цитологического исследования на стеклопрепаратах с окраской по May-Grünwald - Giemsa;

- результаты тонкоигольной биопсии с применением автоматизированной жидкостной цитологии с окраской по Papanicolaou на оборудовании компании BD (США);

- результаты генетического исследования, направленного на выявление мутаций ДНК, характерных для опухолей щитовидной железы;

- результаты генетического исследования, направленного на оценку профиля экспрессии микроРНК, характерных для опухолей щитовидной железы;

- результаты анализа крови на кальцитонин.

Каждый из применяемых методов диагностики вносит свой вклад в диагностику рака. Совместный анализ результатов всех методов позволяет сформулировать итоговый результат диагностики, который выражается в процентах. Для удобства работы врачей риск рака также маркируется цветовой шкалой:

- зеленый (риск рака менее 5%) – риск низкий;

- желтый (риск рака от 5 до 30%) – риск промежуточный;

- оранжевый (риск рака от 30 до 50%) – риск повышенный;

- красный (риск рака более 50%) – риск высокий.

Также в заключении врачебного консилиума указывается, риск какой из опухолей повышен (если подобный прогноз является возможным).

Следует отметить, что Тиропойнт, как и остальные диагностические алгоритмы, не предназначен для определения тактики лечения пациента. Тактику лечения может определить только лечащий врач, на основании всех имеющихся в его распоряжении данных о пациенте.

В основе алгоритма Тиропоинт лежат разработки зарубежных и российских ученых и клиницистов. Каждый из компонентов метода доказал свою эффективность в диагностике рака щитовидной железы. Вы можете ознакомиться подробно с перечнем рекомендаций и литературных источников – для этого достаточно указать свои данные в форме на сайте.

Так, рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (2015 г.) рекомендуют использование ультразвуковой системы предсказания риска рака в узлах щитовидной железы, а также подчеркивает возможность учета результатов генетических исследований при оценке показаний к операции. Система TIRADS Американского колледжа радиологов (American College of Radiologists,ACR) от 2017 года регламентирует оценку риска рака и показаний к проведению биопсии узла на основании ультразвуковых признаков. Подобная система используется и в Европе, но система оценки риска рака применяется иная – ее называют EuTIRADS.

Цитологическое исследование с применением стандартной методики на стеклопрепаратах является «золотым» стандартом диагностики – этот факт указан в рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов (2016 г.), Американской тиреоидной ассоциации (2015 г.), других ассоциаций эндокринологов.

Обширные исследования, проведенные в 2017-2018 гг. коллективами Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ и Национального центра клинической морфологической диагностики (Санкт-Петербург), показали, что использование автоматизированной жидкостной цитологии позволяет снизить риск получения неопределенного заключения биопсии, повысить выявляемость папиллярного рака щитовидной железы. Совместное применение обоих цитологическим методов (стандартизованного и жидкостного) позволяет снизить риск диагностических ошибок, что уже в течение нескольких лет используется при диагностике рака у детей.

Исследования точечных мутаций ДНК и профиля экспрессии микроРНК в течение многих лет являются основой зарегистрированных в США диагностических панелей Afirma (Veracyte Inc.),Thyroseq (CBL Path), ThyGen/ThyraMIR (Interpace Diagnostics). Многочисленные научные работы показали эффективность данных панелей в диагностике рака щитовидной железы.

Применение анализа крови на кальцитонин регламентируется положениями Российских рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба (2016 г.), Европейских рекомендаций по диагностике и лечению узлового зоба (2015 г.) и рекомендаций многих других ассоциаций эндокринологов. Риск рака щитовидной железы рассчитывается на основании исследований, проведенных в клинике эндокринной хирургии г. Вена (Австрия), клинике Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии (Санкт-Петербург).

Все компоненты, анализируемые алгоритмом Тиропоинт, выполняются учреждениями, имеющими экспертный уровень компетенций в области диагностики рака щитовидной железы.
Анализ ультразвуковых изображений и формулирование заключения консилиума врачей производится специалистами Северо-Западного медицинского центра, Санкт-Петербург (endoinfo.ru) - производящими ежегодно более 30000 тонкоигольных биопсий узлов щитовидной железы, около 6000 операций эндокринного профиля. Специалисты, участвующие в анализе изображений, имеют степень кандидатов и докторов медицинских наук.
Цитологические исследования клеточного материала производятся специалистами Национального центра клинической морфологической диагностики, Санкт-Петербург (ncmd.ru), одного из крупнейших учреждений России в области диагностики рака щитовидной железы, ежегодно проводящего более 30000 цитологических исследований, более 5000 консультаций цитологического материала, полученного в других регионах.
Анализ точечных мутаций ДНК выполняется специалистами лаборатории "ЛабМД" (Санкт-Петербург) в сотрудничестве с Национальным центром клинической морфологической диагностики. Исследование проводится методом секвенирования, что значительно увеличивает точность исследования по сравнению с исследованиями, проводимыми методом ПЦР (полимеразной цепной реакции).
Анализ профиля экспрессии микроРНК выполняется на базе лаборатории Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова, имеющей значительный опыт и научные публикации в области подобных исследований.

Ультразвуковое исследование является одним из важнейших методов, позволяющих оценить риск выявления рака в узле щитовидной железы. Щитовидная железа является наиболее поверхностно расположенным органом человеческого тела, поэтому ее ткань прекрасно видна при ультразвуковом исследовании. Доказано, что точность визуализации узлов щитовидной железы при УЗИ является более высокой, чем при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

В течение многих лет ученые изучали УЗИ-признаки, характерные для рака щитовидной железы. В настоящее время эти признаки объединены в систему TIRADS, которая разделяет узлы щитовидной железы на классы по наличию или отсутствию определенных ультразвуковых признаков. Чем более высокий класс устанавливается, тем выше риск рака в узле. Существует несколько вариантов классификации TIRADS, из которых наиболее широко используемыми являются европейский вариант EuTIRADS и американский вариант ACR-TIRADS, разработанный Американским колледжем радиологии (American College of Radiology) в 2017 году.

Изучение представленных ультразвуковых изображений узла производится независимо друг от друга несколькими специалистами, имеющими сертификаты хирурга, онколога, врача ультразвуковой диагностики, с опытом проведения более 30000 ультразвуковых исследований щитовидной железы.

Итогом изучения ультразвуковых признаков узла является определение класса, к которому относится узел, по системам EU-TIRADS и ACR-TIRADS, а также выявление наиболее характерных для рака щитовидной железы признаков (выраженная гипоэхогенность, «выше-чем-шире», неровность и нечеткость контуров, микрокальцинаты). Все полученные при ультразвуковом исследовании параметры включаются в общий анализ при формулировании итогового заключения теста.

Эластография – метод оценки эластичности (плотности) ткани с помощью ультразвука. Метод был разработан первоначально для оценки плотности образований молочной железы и оценки плотности ткани печени. Существует две разновидности метода эластографии – компрессионная и бескомпрессионная (эластометрия). При компрессионной эластографии врач УЗ-диагностики надавливает на исследуемую ткань во время манипуляции датчиком ультразвукового аппарата. При эластометрии компресию ткани осуществляет сам ультразвуковой аппарат. Эластометрия является более точным методом, чем компрессионная эластография, поскольку сдавление ткани осуществляется с одинаковой силой, запрограммированной используемым аппаратом.

Эластография показала достаточно высокую точность при диагностике рака молочной железы, поскольку ткань молочной железы является очень мягкой, а опухоли всегда имеют большую плотность, чем ткань. В то же время обширные исследования, проведенные специалистами Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии, показали, что эластометрия не позволяет оценить риск рака в узлах щитовидной железы. Это связано с тем, что некоторые формы рака щитовидной железы имеют низкую плотность (являются мягкими), и с другой стороны, ткань щитовидной железы нередко уплотняется вследствие аутоиммунного воспаления. Подобные результаты были получены и другими исследователями – например, при обширном исследовании, проведенном в Южной Корее.

Именно поэтому данные об эластичности узла не используются при проведении анализа алгоритмом Тиропоинт.

Цитологическая диагностика является одним из важнейших этапов в оценке риска рака в узле щитовидной железы. Во многих центрах этот метод является единственным, на основании которого принимается решение о том, необходима пациенту операция или нет.

Качество цитологической диагностики напрямую зависит от нескольких факторов:
- качества взятия материала из узла (зависит от навыка врача);
- качества изготовления препарата с клеточным материалом;
- качества окраски препарата в лаборатории;
- используемого для анализа клеточного состава оборудования;
- опыта и знаний врача-цитолога, проводящего исследование.

При использовании стандартизованной цитологии стеклопрепарат с клеточным материалом изготавливается врачом, проводящим биопсию узла щитовидной железы. Это требует от врача навыка в изготовлении качественных препаратов. Один врач наносит клетки тонким слоем, другой – толстым, и от этого во многом зависит качество диагностики. Снизить зависимость точности метода от действий врача способна автоматизированная жидкостная цитология, при которой во время биопсии врач лишь переносит клеточный материал в контейнер с транспортной средой, а изготовление препарата для анализа уже производится в лаборатории автоматической линией производства компании BD (США). При проведении жидкостной биопсии получаются препараты идеального качества.

Препараты с клетками щитовидной железы нередко в лабораториях окрашиваются с помощью окраски гематоксилин-эозином, совершенно не подходящей для диагностики рака щитовидной железы. Даже при использовании окраски по Май-Грюнвальд-Гимзе (MGG), рекомендованной к применению при исследовании щитовидной железы, часто встречаются дефекты окраски, связанные с нарушением технологии. В специализированной лаборатории Национального центра клинической морфологической диагностики производится окраска стеклопрепаратов по методу MGG с использованием автоматической проводки материала, что устраняет влияние человеческого фактора и обеспечивает высокое качество препаратов. Препараты, полученные при жидкостной биопсии, окрашиваются по методу Папаниколау, обеспечивающему максимальное качество окраски ядер клеток, что очень важно для выявления папиллярного рака щитовидной железы.

При стандартизованной биопсии врачу-цитологу доступны для анализа все клеточные элементы – клетки крови, участки коллоида, клетки щитовидной железы. Это позволяет устанавливать не только опухолевые диагнозы, но и давать заключение о наличии у пациента воспалительных заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Де Кервена). При проведении жидкостной биопсии транспортная среда растворяет все клетки, кроме клеток щитовидной железы. Это позволяет точнее проанализировать структуру клеток щитовидной железы, но лишает врача-цитолога возможности анализа общего клеточного состава узла. Именно поэтому только совместное использование стандартизованной и жидкостной биопсии может обеспечить максимальное качество диагностики.

Важнейший вопрос – опыт и знания врача-цитолога, проводящего исследования. Опухоли щитовидной железы имеют ряд цитологических особенностей, резко отличающихся от опухолей других органов. Именно поэтому цитологи общего профиля, проводящие анализ не только опухолей щитовидной железы, но и другого материала (клеток крови, соскоба из влагалища и пр.), редко достигают высоких результатов в области диагностики рака щитовидной железы. С этим связан высокий процент ошибок, наблюдаемых сейчас в России в области цитологического анализа опухолей щитовидной железы – около 60% диагнозов при проверке в специализированном центре изменяются или уточняются. Анализ цитологического материала, анализируемого алгоритмом Тиропоинт, проводится специалистами Национального центра клинической морфологической диагностики (Санкт-Петербург), имеющими суммарный опыт исследования более 400 000 узлов щитовидной железы и прошедшими обучение в ведущих клиниках Европы и США. Данный фактор является одним из доминирующих в определении итогового качества исследования. Анализ клеточного материала проводится с использованием микроскопической техники производства компаний Karl Zeiss(Германия) и Nikon (Япония), что дает дополнительные преимущества в качестве.

В настоящее время окончательный диагноз рака щитовидной железы устанавливается по результатам гистологического исследования. Это означает, что окончательно диагноз рака ставится после удаления узла, его фиксации в химических реактивах, нарезки и изучения тонких срезов узла под микроскопом. По клеточному составу и расположению клеток и ставится окончательный диагноз. Вместе с тем, исследования последних лет показали, что видимые в микроскоп особенности строения узла являются следствием нарушений, возникающих в ДНК клеток щитовидной железы. В микроскоп мы видим лишь итог, окончательную картину развившегося в щитовидной железе патологического процесса.

Генетические исследования опухолей щитовидной железы показали, что некоторые изменения ДНК клеток приводят к развитию совершенно определенных опухолей, причем свойства опухолей можно предсказывать по выявленным генетическим изменениям. Так, например, мутация BRAF V600Eхарактерна для папиллярного рака щитовидной железы, причем, по данным многих исследованиях, опухоли с данной мутацией имеют несколько большую агрессивность по сравнению с опухолями без мутации. Мутация TERT также характерна для папиллярного рака, при этом TERT-мутированные опухоли способны активнее метастазировать и в лимфоузлы шеи, и в отдаленные органы. В связи с этим для опухолей с мутацией TERT одним из разумных методов лечения является полное удаление щитовидной железы с проведением профилактического удаления лимфоузлов и последующей терапией радиоактивным йодом.

Для фолликулярного рака щитовидной железы характерно развитие мутаций KRAS, HRAS, NRAS, PAX8/PPRG. Интересно, что некоторые опухоли щитовидной железы, имеющие данные типы мутаций, после удаления признаются доброкачественными – фолликулярными аденомами, хотя генетических профиль их характерен для рака. Это означает, что опухоль была удалена до того, как она проявила явные злокачественные свойства – проросла капсулу и сосуды. Удаление такой опухоли до появления гистологически заметных признаков рака обеспечивает отсутствие рецидива опухоли в будущем. Очевидно, что в будущем генетические признаки опухоли будут учитываться при установлении окончательного диагноза, и диагноз рака будет ставиться не только на основании данных световой микроскопии, но и на основании результатов изучения генетики опухоли.

МикроРНК – малые молекулы рибонуклеиновой кислоты, которые принимают участие в регуляции активности генов. Для каждой ткани и для каждого типа опухолей характерен свой профиль выработки микроРНК. Всего сейчас известно более 1800 микроРНК. В ходе длительных исследований было установлено, какие микроРНК характерны для рака щитовидной железы. Выявление этих микроРНК позволяет установить повышенный риск определенного типа опухолей щитовидной железы.

Необходимо отметить, что генетические исследования опухолей щитовидной железы являются клинически зарегистрированными только в США, где подобные исследования даже оплачиваются за счет бюджета. В российских рекомендациях по диагностике и лечению узлов щитовидной железы пока рекомендаций по применению генетических тестов нет. В связи с этим, подобные тесты применяются в России в юридическом режиме клинических исследований, хотя очевидно, что в ближайшее время они будут внесены в официальные рекомендации ассоциации эндокринологов.

Исследование уровня кальцитонина крови в настоящее время входит в клинические рекомендации большинства ассоциаций эндокринологов мире. Российскими рекомендациями также регламентируется применение кальцитонина у всех пациентов с узлами щитовидной железы. Цель данного теста – раннее выявление медуллярного рака щитовидной железы, который хотя и редко встречается, но является одной из самых агрессивных опухолей щитовидной железы, обусловливающей около 50% смертности от рака данного органа.

Медуллярная карцинома щитовидной железы иначе называется С-клеточной, поскольку она состоит из клеток типа С (парафолликулярных), которые вырабатывают гормон кальцитонин. При развитии из С-клеток раковой опухоли количество вырабатываемого клетками кальцитонина увеличивается во много раз, и уровень кальцитонина в крови начинает расти. Концентрация кальцитонина в крови зависит от размера опухоли, наличия или отсутствия метастазов. Согласно клиническим рекомендациям, используемым в России и США, при уровне кальцитонина более 100 пг/мл диагноз медуллярной карциномы является несомненным. При этом верхней границей нормального уровня кальцитонина для женщин является 5 пг/мл, а для мужчин – 12 пг/мл. При уровне кальцитонина выше нормального, но ниже 100 пг/мл вероятность выявления медуллярного рака тем выше, чем выше уровень кальцитонина крови.

Современные исследования показали возможные верхние пределы уровня кальцитонина крови, которые говорят об очень высокой вероятности выявления медуллярного рака. Результаты этих исследований пока не внесены в клинические рекомендации, однако алгоритм Тиропоинт использует эти результаты для предсказания вероятности данной опухоли. Таким образом, углубленный анализ результатов анализа крови на кальцитонин позволяет выявить медуллярную карциному щитовидной железы на ранней стадии, когда уровень кальцитонина еще находится ниже упоминаемого в рекомендациях значения в 100 пг/мл.

Алгоритм проводит анализ одного узла щитовидной железы. Это связано с тем, что ультразвуковые, цитологические, генетические признаки каждого узла щитовидной железы являются индивидуальными, и анализировать все узлы щитовидной железы одновременно невозможно.

Срок выполнения исследований и формулирования заключения консилиума составляет 15 дней с момента получения клинического материала от пациента. Для большинства опухолей щитовидной железы подобный срок проведения анализа является абсолютно безопасным. В случае, если отмечается быстрый рост узла щитовидной железы и необходимо получение результатов исследования в более сжатые сроки, это необходимо отметить при заказе. В этом случае результаты компонентов исследования будут предоставляться пациенту по мере выполнения (в порядке: цитологическое исследование, анализ точечных мутаций ДНК, анализ профиля экспрессии микроРНК). Получение результатов компонентов исследования может дать возможность лечащему врачу начать действовать до получения итогового результата теста. Вместе с тем, итоговый риск злокачественности в узле может быть рассчитан алгоритмом Тиропоинт только после получения результатов всех диагностических компонентов.

100%-ной точностью не обладает ни одно исследование в мире. Алгоритм Тиропоинт также не способен обеспечить 100%-ной точности диагностики. Задача алгоритма – произвести углубленный анализ характеристик узла щитовидной железы с использованием надежных, проверенных наукой и практикой, критериев и сформулировать математическое заключение о вероятности рака в узле. В случае, когда каждый диагностический компонент выполнен качественно, и произведен не просто анализ каждого компонента по отдельности, а их совместное изучение, точность диагностики неизбежно возрастает.

Залогом эффективности алгоритма Тиропоинт являются:
- качественное проведение всех этапов диагностики с привлечением высоко компетентных специалистов в области диагностики и лечения опухолей щитовидной железы;
- анализ одновременно всех результатов диагностических исследований;
- использование при анализе сведений о роли каждого из анализируемых исследований в диагностике рака щитовидной железы на основании научных данных;
- математическая обработка данных и проведение врачебного консилиума с формированием отчета о прогнозируемом риске рака щитовидной железы.

При этом, эффективность данного подхода становится статистически заметной лишь при анализе результатов лечения большого количества пациентов. Без применения совместного анализа результатов качественно проведенных ультразвукового, цитологического, гистологического, лабораторного исследований среди пациентов, направленных на операцию, неизбежно количество случаев неоправданных вмешательств будет выше, чем при использовании алгоритма Тиропоинт. Главная задача алгоритма Тиропоинт – снизить вероятность проведения ненужной операции пациенту при доброкачественном узле, а также снизить вероятность пропуска злокачественной опухоли и отказа от необходимой при этом операции. Системный анализ характеристик узла позволяет повысить точность принятия решений, однако окончательную тактику лечения все равно формирует врач.

Алгоритм Тиропоинт формулирует в процентах риск рака щитовидной железы. При этом специфика изучаемого алгоритмом процесса (опухолей щитовидной железы) предполагает определенную возможность ошибки, но риск этой ошибки значительно меньше, чем при использовании традиционно применяемой тактики диагностики.

Например, при установлении диагноза папиллярной карциномы щитовидной железы методами стандартизованной и жидкостной цитологии с одновременным выявлением в узле мутации BRAFV600E вероятность того, что узел не является папиллярным раком, составляет менее 0,5% (т.е. 1 случай на 200 узлов). Однако необходимо понимать, что в реальной жизни, при проведении многочисленных исследований, рано или поздно один случай, когда рак не будет найден, произойдет. Этот случай никак не дискредитирует метод, поскольку без применения подобного углубленного анализа риск получения неверного ответа составлял бы 1 на 10 случаев, т.е. был бы в 20 раз больше.

Существуют и более сложные ситуации. Например, у пациента выявлен узел щитовидной железы, не имеющий явных ультразвуковых признаков злокачественности, однако по данным цитологического исследования риск рака в узле оценивается в 15-20% (фолликулярная опухоль), при этом одновременно в узле выявлена мутация KRAS. При удалении узла щитовидной железы установлен доброкачественный диагноз – фолликулярная аденома, однако признать подобную операцию неоправданной нельзя, поскольку есть научные данные, заставляющие подозревать, что KRAS-мутированные узлы способны со временем проявлять злокачественные свойства. Таким образом, итогом лечения у пациента явилось удаление узла щитовидной железы, который мог быть опасен не в данный момент времени, но в ближайшем будущем.

Другой пример – по данным цитологического исследования узел щитовидной железы признан медуллярной карциномой, однако ультразвуковые признаки узла не характерны для медуллярного рака, уровень кальцитонина крови находится на низких значениях, профиль экспрессии микроРНК не соответствует медуллярной карциномы. В подобном случае произведено удаление только одной доли щитовидной железы, а не всей щитовидной железы с лимфоузлами, как это было бы рекомендовано для медуллярного рака. В результате узел был признан фолликулярной аденомой – опухолью, требующей удаления, но не требующей удаления всей щитовидной железы. В данном случае при гистологическом исследовании после операции рак не был выявлен, однако алгоритм Тиропойнт позволил скорректировать объем операции и избавил пациента от полной потери важного органа – щитовидной железы.

Окончательное решение о тактике лечения принимает только лечащий врач. Алгоритм Тиропоинт предоставляет врачу информацию о характеристиках узлах, их вкладе в итоговый риск злокачественности узла, вычисляет итоговый риск злокачественности по риск-ориентированному алгоритму. В случаях, когда это возможно, заключение по итогам применения метода содержит дополнительную информацию, полезную для врача (например, "Выявлена мутация BRAF V600E, что свидетельствует о высоком риске выявления папиллярной карциномы щитовидной железы"). Вместе с тем, вопрос о необходимой лечебной тактике решает только врач.

Алгоритм может быть применен для анализа данных об узлах щитовидной железы у детей, однако необходимо понимать, что общий риск рака в узлах щитовидной железы у детей является значительно более высоким, чем у взрослых, и достигает 20-30%. С этим связан тот факт, что алгоритм в значительном числе случаев будет давать результат, соответствующий высокому риску рака.

Тиропоинт является алгоритмом, анализирующим результаты клинических исследований. Алгоритм не требует регистрации в качестве медицинского оборудования или диагностической методики.
Алгоритм использует диагностические компоненты, которые имеют следующий юридический статус:
- ультразвуковое исследование - выполняется пациентом на зарегистрированном Росздравнадзором оборудовании в медицинском центре, имеющем лицензию на медицинскую деятельность. Дистанционный анализ результатов ультразвукового исследования проводится медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность по специальности "Ультразвуковая диагностика";
- цитологическое исследование - проводится на зарегистрированном Росздравнадзором оборудовании учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность по специальностям "Лабораторная диагностика" и "Патологическая анатомия";
- исследование точечных мутаций ДНК - проводится на зарегистрированном Росздравнадзором оборудовании учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность по специальностям "Лабораторная диагностика" и "Лабораторная генетика";
- исследование профиля экспрессии микроРНК - проводится в учреждении, имеющим медицинскую лицензию, данный вид диагностики проводится со статусом "лабораторные исследования для исследовательских целей";
- лабораторное исследование - выполняется пациентом в учреждении, имеющем лиценцию по специальности "Лабораторная диагностика".

В результате применения алгоритма Вы получите:
- результаты ультразвукового анализа структуры узла щитовидной железы на официальном бланке специализированного медицинского центра;
- результаты цитологического анализа с использованием стандартизованной цитологии на официальном бланке центра морфологической диагностики;
- результаты цитологического анализа с использованием автоматизированной жидкостной цитологии на официальном бланке центра морфологической диагностики;
- результаты теста на точечные мутации ДНК на официальном бланке центра морфологической диагностики;
- результаты теста на профиль экспрессии микроРНК на официальном бланке генетической лаборатории;
- результаты оценки уровня кальцитонина на официальном бланке специализированного медицинского центра;
- результаты применения алгоритма Тиропоинт с заключением консилиума врачей-специалистов, имеющих степень доктора и кандидата медицинских наук, с информацией об общем риске злокачественности в узле щитовидной железы и расшифровкой значения каждого из компонентов диагностики.

Результаты алгоритма Тиропоинт применяются специалистами Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии - объединения специалистов, работающих на базе Северо-Западного медицинского центра, КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ, Северо-Западного Центра доказательной медицины, проводящего ежегодно более 30000 исследований узлов щитовидной железы и около 6000 операций эндокринного профиля. С каждым годом количество специалистов, применяющих алгоритм Тиропоинт, увеличивается.